為進一步提升醫保工作透明度，發揮醫保數據賦能醫療機構發展的作用，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，根據《內蒙古自治區醫療保障局關于印發<醫保“亮家底”活動方案>的通知》（內醫保辦字〔2025〕12號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標 ???
????在全市范圍內建立醫保部門與定點醫藥機構之間常態化數據溝通機制，定期舉辦醫保 “亮家底” 公開課活動，主動公開醫保基金收支與結余情況，評估定點醫藥機構績效，穩定醫療機構的發展預期。充分挖掘醫保大數據分析公開的價值，提升數據分析水平，拓展應用場景，完善治理機制，強化醫保基金運行的監測與監管，提高基金使用效率。向醫藥機構清晰展示醫保基金的家底狀況，消除醫保與醫療服務之間的信息差，引導形成合理預期。深入對比分析各醫藥機構醫保基金的使用績效和運行指標差異，為醫療機構精細化管理提供有力支持，推動醫療、醫保、醫藥實現協同發展與高效治理。
二、工作原則
（一）公平公正。數據采集、分析和公布過程遵循公平公正原則，確保所有定點醫藥機構獲取信息的一致性和客觀性，為各機構提供平等發展環境。
（二）安全規范。嚴格遵守數據安全和保密規定，規范數據管理和使用流程，運用先進的技術手段和管理措施，防止數據泄露和濫用，保障數據安全。
（三）協同共治。加強醫保部門與定點醫藥機構的溝通協作，搭建交流平臺，共同參與醫保數據的分析和應用，形成協同共治的良好局面，推動醫保事業健康發展。
?三、工作內容
（一）組建醫保數據工作組。組建醫保數據工作組，成員包括醫保部門基金監管、待遇保障、醫藥管理、醫保經辦等相關工作人員，以及定點醫藥機構代表。醫保數據工作組主要承擔醫保數據的審核分析、定期公布和醫療機構意見收集工作。定期對醫保基金收支、基金結算、醫療機構服務質量和效率數據等進行深入分析，形成專業的數據分析簡報；組織數據溝通會，與定點醫療機構面對面交流數據分析結果，同時廣泛收集醫療機構對于數據分析、醫保基金結算、支付方式改革等方面的意見建議。
（二）醫保數據公開內容及頻次。數據工作組面向全市所有定點醫療機構常態化開展醫保數據“亮家底”定期公開機制。采取月告知、季分析、年通報等方式，向定點醫療機構公開醫保有關數據。
1.月告知。通過醫保信息平臺按月采取“點對點”方式向定點醫藥機構推送有關醫保數據。內容包括DRG付費結算數據，疑似違規數據等。
2.季公布。按季度組織數據工作組、定點醫藥機構代表、社會監督員等參加數據溝通會，由醫保部門相關負責人公布季度醫保數據，并對數據內容進行解讀，對異常數據進行分析研判。設置現場答疑環節，由醫保數據工作組成員對醫藥機構代表提出的問題現場解答，加強醫保部門與醫藥機構交流溝通。
3.年通報。舉行年度通報會，內容包括基金的運行、DRG政策的執行情況、年度清算、預算執行等，全面分析年度醫保基金運行和定點醫療機構服務情況。
（三）建立數據溝通反饋機制。在數據溝通會及日常工作中，廣泛收集醫療機構對于數據分析、醫保基金結算、支付方式改革等方面的意見建議。對收集到的意見建議進行梳理、分類，建立臺賬，逐一分析研究，制定針對性的改進措施和解決方案，并及時反饋給定點醫療機構。加強異常數據分析研判，及時將問題線索移交醫療機構開展自查自糾，跟進開展監督問效，形成完整工作閉環，不斷優化醫保工作。
????（一）市醫保局規劃財務與基金監管科
負責牽頭落實國家及自治區醫保部門相關政策，結合本地實際情況合理確定數據公布范圍、公布方式等，建立健全數據公布工作規范，保障數據公布工作的科學性和規范性。
????（二）市醫保局待遇保障與服務管理科
負責DRG付費過程中數據采集、分析、公開等工作，促進信息共同共享，定期召集DRG付費數據工作組會議，加強數據應用與分析，每季度形成DRG運行數據分析報告，向定點醫療機構公開。收集醫療機構對于數據分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議。
????（三）市醫療保障服務中心
負責提供各醫療類別業務數據。建立健全數據審核流程，運用科學的審核方法和嚴格的審核標準，確保數據真實性、準確性、完整性。建立多層級安全信息系統防護體系，采用先進的加密技術、訪問控制技術等，防止數據泄露、篡改和非法訪問。定期開展數據安全評估和風險排查，保障數據在收集、存儲、傳輸和公開過程中的安全。
????（四）市醫療保障稽核中心
負責歸集醫藥機構常見違規問題，深入分析違規的原因，從專業的角度提出規范醫保基金使用建議，為醫保基金安全保駕護航。
????（五）市醫療保障基金中心
負責提供基金運行情況數據，并對基金運行情況進行全面、深入分析，為醫保決策提供數據支持。
????（六）市醫療保障藥采中心
負責提供藥品、醫用耗材網采率數據，對未達標機構進行原因分析，促進醫藥采購工作規范化、高效化。
????（七）定點醫藥機構
負責參與醫保數據的分析和討論，從醫療機構實際運營角度提出意見和建議，反饋醫療機構在醫保數據應用、醫保基金結算等方面遇到的問題，共同推進醫保工作的改進和完善。
五、工作要求
（一）加強組織領導。醫保各部門要高度重視醫保數據“亮家底”工作，將其作為促進醫保治理能力提升、推動醫保改革發展的重要舉措。加強醫保、醫療、醫藥三方信息共享和工作協同，明確各方職責，壓實各方責任，形成工作合力，確保工作順利推進。
（二）確保數據質量。嚴格按照相關規定和標準，運用科學的方法和先進的技術手段，采集、整理和分析醫保數據，確保數據的真實性、準確性、完整性和及時性。加強數據審核和校驗，建立數據質量追溯機制，防止數據錯誤和遺漏。
（三）強化數據安全。嚴格遵守數據安全相關法律法規和制度要求，加強對數據存儲、采集、傳輸和使用等全過程的安全管理。采用加密傳輸、訪問權限控制等技術手段，明確數據知悉范圍，未經允許，任何單位和個人不得公開或傳播醫保數據，保障數據安全。
附件：數據工作組人員名單
附件
數據工作組人員名單
組??長:?云 ?霞 ??烏海市醫療保障局黨組書記、局長
副組長:?嚴東梅???烏海市醫療保障局黨組成員、副局長
戴玉佳????烏海市醫療保障局黨組成員、副局長
成 ?員：梁歡歡 ??烏海市醫療保障局待遇保障與服務管理科科長
賈 ?麗 ??烏海市醫療保障局醫藥價格與招標采購科科長
李 ?靜 ???烏海市醫療保障局規劃財務與基金監管科科長
王韶旋 ??烏海市醫療保障稽核中心主任
王 ?媛 ??烏海市醫療保障服務中心負責人
劉 ?毅 ??烏海市醫療保障基金中心主任
王成業 ??烏海市醫療保障藥品耗材采購中心主任
徐 ?飛 ??烏海市人民醫院醫保科副主任
劉雄飛 ???烏海市中醫蒙醫醫院總會計師
王宇辰????海勃灣區中醫醫院醫保科副主任
尤悅云 ??海勃灣區人民醫院醫保科負責人
云麗敏 ??烏達區人民醫院財務科科長
張艷洲????海南區人民醫院醫保科主任兼副書記
劉蘭群????千里山鎮中心衛生院副院長
段云霞????烏海王峰醫院分管副院長
數據工作組下設辦公室，承擔常態化開展醫保數據 “亮家底” 工作的組織協調，具體工作由規劃財務與基金監管科全面負責。
為保障醫保數據工作組持續高效運作，充分發揮各成員專業優勢，數據工作組成員實行動態調整機制。今后數據工作組成員如有變動，自行調整，不再另行發文。
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