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各區人民政府，市政府各部門，各企事業單位：

? ? 《烏海市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2022年6月30日

（此件公開發布）

烏海市建立健全職工基本醫療保險門診

共濟保障機制的實施細則

第一章??總??則

? ? 第一條??為進一步建立健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，按照《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發〔2021〕82號）《內蒙古自治區醫療保障局關于建立完善職工基本醫療保險普通門診保障制度的通知》（內醫保辦發〔2021〕42號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。

? ? 第二條??本細則適用于我市職工基本醫療保險全體參保人員。

第二章??個人賬戶管理

? ? 第三條??自2022年10月1日起，在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入，退休人員以2021年全區平均基本養老金為基數，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶；辦理在職轉退休人員，從退休次月起變更個人賬戶計入比例。

? ? 第四條??個人賬戶使用范圍。

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（三）個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。

? ? 第五條??個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

? ? 第六條??個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。參保人員跨統籌地區流動的，個人賬戶余額可以轉移使用。無法轉移使用的，其余額應當退還本人；參保人員死亡的，其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人。

第三章??門診共濟制度

? ? 第七條??增強門診共濟保障功能，建立健全職工醫保普通門診統籌費用保障機制。

? ? 第八條??門診統籌嚴格按照自治區藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍執行。

? ? 第九條??在一個年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用（不含門診慢特病醫療費用），統籌基金起付標準為1000元（個人賬戶資金和現金支付累計計算），年度內最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用，在職職工支付比例三級醫療機構50%、二級及以下醫療機構60%，退休人員增加5個百分點。隨著基金收入的增加和支撐能力的提升，逐步提高支付比例。

? ? 第十條??門診統籌最高支付限額納入住院統籌基金年度最高支付限額計算，不納入大病保險支付范圍。

? ? 第十一條??實行門診統籌“雙通道”管理，支持外配處方在“雙通道”定點零售藥店結算和配藥，“雙通道”定點零售藥店按照二級及以下醫療機構待遇標準執行。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

? ? 第十二條??職工參保人員在本統籌地區外發生的政策范圍內門診費用，納入門診統籌支付范圍，實現異地門診費用直接結算。

? ? 第十三條??原有政策中計入住院結算的門診費用不再計入住院費用結算，均按照門診統籌待遇支付。

? ? 第十四條??按照自治區要求落實統一職工醫保門診慢特病病種保障范圍。

第四章??基金結算

? ? 第十五條??參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準以上的部分，由門診統籌基金按比例支付。參保人員在異地定點醫療機構發生的門診費用，實現異地門診費用直接結算前，需先行墊付后到所屬醫保經辦機構進行結算。

? ? 第十六條??參保人員在非門診統籌定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

? ? 第十七條 ?定點醫藥機構每月10日前將門診統籌費用臺賬報醫療保障經辦機構；醫療保障經辦機構按月做好結算工作，確保及時撥付。

? ? 第十八條 ?積極探索門診統籌按人頭付費。

第五章??管理與監督

? ? 第十九條??醫療保障和財政部門要高度重視，建立部門協同機制，抓好工作落實。要壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫療保障部門監管責任、各區政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

? ? 第二十條??市區醫療保障部門負責門診統籌工作的組織協調，做好基金預算管理，強化基金稽核和內控制度建設，完善經辦、稽核、支付等崗位的相互制約機制，防范化解內部監管風險；市區醫療保障經辦機構負責門診統籌基金的籌集、監管、審核和給付等工作，負責建立統一規范的門診統籌經辦流程，強化基礎管理和經辦機構內控制度。

? ? 第二十一條??參保職工就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫藥機構應核對其身份，確保人證相符。

? ? 第二十二條 ?加強對個人賬戶基金使用的監控稽核，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。嚴格執行基金收、支、余預算管理及收支情況統計記賬，定期做好醫保、財政、稅務對賬工作。

? ? 第二十三條??門診統籌定點醫藥機構實行協議管理。

（一）醫療保障經辦機構應充分發揮信息網絡作用，建立醫保基金安全防控機制，將優先使用醫保目錄藥品醫用耗材、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用；

（二）醫療保障經辦機構對定點醫藥機構協議執行情況進行日常檢查和年度考核，日常檢查情況與醫療費結算掛鉤，年度考核結果與風險金返還掛鉤。

? ? 第二十四條??創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔，促進制度更加公平更可持續的重要作用。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第六章??附??則

? ? 第二十五條??根據醫保基金收入情況和可支撐能力，待遇政策標準由市醫療保障部門會同財政部門依據自治區政策動態調整，報市政府批準后執行。

? ? 第二十六條??本實施細則自2022年10月1日起執行。

烏海政辦發〔2022〕23號.docx