關(guān)于開展定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作告知書
作者：醫(yī)療保障局
來源：烏海市醫(yī)療保障局
為深化定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細化管理，促進醫(yī)療保障基金合理使用，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號）要求，現(xiàn)將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作內(nèi)容告知如下： 2025年3月1日起，對相關(guān)人員發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理。 二、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？ 主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）和相關(guān)人員。 （一）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記1分/次，對負有重要責任的記2分/次，對負有主要責任的記3分/次：?? 1.相關(guān)人員所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)受到暫停撥付或要求支付違約金等協(xié)議處理的，該人員負有責任的；??? 2.相關(guān)人員所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)受到約談、限期整改、拒付或追回違規(guī)費用等協(xié)議處理累計達到3次的，該人員負有責任的； 3.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的； 4.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的； （二）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記4分/次，對負有重要責任的記5分/次，對負有主要責任的記6分/次： 1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的； 2.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談后，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的； 3.相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提供清單的問題不主動自查整改的； （三）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記7分/次，對負有重要責任的記8分/次，對負有主要責任的記9分/次： 1.為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的； （四）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記10分/次，對負有重要責任的記11分/次，對負有主要責任的記12分/次： 1.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的； 2.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的； 3.相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出責令改正，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的；
四、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況，將對相關(guān)人員采取什么措施？ （一）一個自然年度內(nèi)記分累計達到3分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況，由定點醫(yī)藥機構(gòu)進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓(xùn)。 （二）一個自然年度內(nèi)記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月；單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；一個自然年度內(nèi)記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；一個自然年度內(nèi)記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。 （三）一個自然年度內(nèi)記分累計達到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。 （四）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。 五、相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時，修復(fù)途徑有哪些？ 修復(fù)途徑包括：學習培訓(xùn)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。 （一）各級醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)保基金使用法律法規(guī)、規(guī)章政策等，定期組織學習培訓(xùn)及考試，相關(guān)人員可通過學習達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績減免1—3分，其中：60—75分減免1分，76—90分減免2分，91—100分減免3分； （二）相關(guān)人員可通過積極參與國家、自治區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。 修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。 六、相關(guān)責任人員的責任認定原則是什么？ 一般責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責任人員。 重要責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責任人員。 主要責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責任人員。
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