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　　2026年是“十五五”規劃的開局之年，也是烏海建市50周年。全市醫保系統要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實習近平總書記對內蒙古和醫療保障工作的重要講話重要指示精神，深入學習貫徹黨的二十大、二十屆歷次全會精神和全國、自治區醫療保障工作會議精神，緊扣自治區黨委“1571”工作部署及市委、市政府工作要求，以鑄牢中華民族共同體意識為主線，持續深化醫保領域改革，統籌基金安全和使用效益，以制度規范統一為抓手，著力強保障、嚴監管、優服務、促賦能，推進醫療保障事業高質量發展，實現“十五五”良好開局。

　　一、聚焦主責主線，持之以恒加強黨的政治建設

　　1.始終把黨的政治建設擺在首位，堅持以黨的創新理論凝心鑄魂，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。持續深化黨風廉政建設和反腐敗斗爭，強化紀律約束、權力監督和風險防控，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，堅定不移嚴明紀律作風，著力營造風清氣正、干事創業的良好政治生態，常態長效推進作風建設。深化“醫心向黨、醫保為民”黨建品牌，推動黨建與醫保業務深度融合，雙向賦能。

　　2.樹立和踐行正確政績觀。扎實開展樹立和踐行正確政績觀學習教育，堅持為民出政績、以實干出政績，強化實干擔當導向，全面打造黨性過硬、視野開闊、善于創新、真抓實干的醫保干部隊伍。加大整治形式主義為基層減負，深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題，開展醫保基金管理專項整治。

　　3.鑄牢中華民族共同體意識主線。堅持以政治高度把握鑄牢中華民族共同體意識的核心要義，將鑄牢中華民族共同體意識融入醫保政策執行、服務供給、監管執法全過程。始終把各族群眾的健康權益放在首位，優化參保擴面精準服務，加強政策宣傳與經辦服務機制，以優質高效的醫保服務促進各民族交往交流交融，不斷鞏固和發展中華民族共同體，讓醫保紅利公平惠及各族群眾。

　　二、穩待遇固根基，健全多層次醫療保障體系

　　4.鞏固拓展全民參保成果。全面落實基本醫保參保長效機制，用好“一人一檔”數據庫，聚焦重點群體實現精準動員。創新拓寬參保支持渠道，優化參保、待遇、報銷等全鏈條服務，開展線上線下立體式宣傳，提升群眾主動參保意愿，完成自治區下達的參保目標任務。

　　5.扎實推進基本醫保自治區級統籌。按照自治區要求，有序做好基本醫保自治區級統籌相關工作，優化完善慢病管理政策。

　　6.完善大病保險和醫療救助制度。鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，規范城鄉居民大病保險管理，確保穩健運行。優化醫保綜合幫扶措施，加強困難群眾就醫服務管理，合理確定醫療救助定點機構；規范醫療救助資金管理，確保配套資金按時撥付；加快預算執行進度，保障困難群眾待遇應享盡享。

　　7.推進長期護理保險發展。落實國家及自治區長護險政策措施，健全完善我市長期護理保險制度。做好服務機構培育、護理人員培養、管理隊伍培訓、監管能力提升、信息化建設、政策宣傳解讀等基礎性工作，為制度落地實施夯實基礎。

　　8.推進生育支持政策落地實施。完善建設生育友好型社會政策，提升生育保險保障水平，對參保女職工門診產前檢查基本服務包費用、分娩政策范圍內住院醫療費用實行全額報銷，實現生育基本醫療費用零負擔。做好生育津貼待遇直發個人，推進生育醫療費用區內異地直接結算。

　　9.支持商業保險健康發展。積極推動商保創新藥目錄落地，鼓勵將更多基本醫保目錄外費用納入保障范圍。

　　三、嚴監管守底線，持續鞏固醫保基金安全防線

　　10.深化醫保基金管理突出問題專項整治。堅持問題導向，深入貫徹落實市委、市紀委監委關于專項整治要求，以“去存量、控增量”為目標，聚焦自治區紀委集中整治動員部署會明確的“四個突出問題”、國家醫保局明確的“七項重點領域”和自治區醫保局明確的“九項重點領域”進行重點攻堅，持續加壓發力、狠抓落實，推動各項整治任務落地見效，切實把整治成效轉化為惠民成果，讓群眾對整治成效可感可及。

　　11.從嚴抓實預算全流程管理。精準編制收支預算，加強執行剛性管控，完善預算績效評估機制，嚴格規范執行流程，切實提高基金使用效益。

　　12.做好基金運行分析。常態化開展醫保基金運行分析監測、風險預警和評估，建立基金運行月監測、季分析、年考核機制，動態掌握基金運行情況，適時調整完善政策，防范風險隱患，守住基金安全底線。

　　13.推動基金監管常態化、長效化。健全事前事中事后相結合的智能監管體系，加強事前提醒和預警，推進關口前移，對超量開藥、重復購藥等行為實時提醒。加強藥品追溯碼監管應用，精準打擊倒賣“回流藥”等違法違規行為。

　　四、聚合力提質效，深化醫療、醫保、醫藥協同發展

　　14.優化醫保資源配置。圍繞分布均勻合理、動態準入退出、嚴把程序條件、公開公平公正原則，結合實際啟動B級零售藥店準入工作，支持醫療機構藥品配備。

　　15.深化醫保支付方式改革。（1）跟進落實國家按病種付費3.0版分組方案，動態調整全市病種目錄庫，開展門診支付方式改革試點。（2）推進城市醫療集團打包付費改革，制定印發工作方案，引導醫療資源下沉，促進城市醫療集團內部分工協作，建立符合烏海實際的總額付費方式。（3）探索建立以患者需求為導向的康復治療按床日付費模式。

　　16.加強定點醫藥機構管理。合理確定統籌地區醫療保障定點醫藥機構資源配置，落實定點醫藥機構醫保結算分級管理辦法，細化完善協議，健全醫保定點醫藥機構準入、退出機制。

　　17.深化醫療服務價格改革。按照“自治區統籌、上下協同、先總后分、盟市聯動”改革模式，在全面評估基礎上，啟動第三輪醫療服務價格調整工作，根據實際合理確定調整項目及價格。

　　18.規范醫療服務項目價格管理。全面推進國家立項指南落地，做好與醫療服務價格調整的有效銜接，開展醫療服務價格規范治理；依托醫療服務價格管理子系統，開展新增項目網上申報審核，支持新技術臨床應用；動態調整醫療服務項目價格，優化醫療服務價格結構。

　　19.扎實推進藥品、醫用耗材集采“擴圍提質”。加強醫保藥品耗材目錄管理，全面落實國家2025版醫保藥品目錄，有序開展協議期滿品種的接續采購。將集采中選產品約定量完成情況納入定點醫療機構信用評價指標體系。對已掛網藥品價格進行分類治理，運用量價比較指數做好定點藥店價格監測，對公立醫療機構過量采購“紅標藥品”加大監管。

　　20.全面推動集采藥品“進村衛生室、進民營醫療機構、進零售藥店”三進工作。

　　五、精管理優服務，數智賦能推動經辦提質增效

　　21.推進即時結算、直接結算、同步結算擴面提效。推進醫保與醫藥企業直接結算，鞏固集采、國談藥品直接結算成效；擴大即時結算比例，通過采取優化結算方式、提高撥付頻次、逐筆入組記賬等措施，2026年底前完成即時結算兩種路徑的結算基金占本地醫保基金結算資金80%以上；在確保數據安全和保護隱私基礎上，探索推進商保、慈善互助等與基本醫保同步結算，打通數據壁壘，促進基本醫保與商業保險融合發展。

　　22.優化經辦服務流程。扎實推進2026年醫保領域“高效辦成一件事”重點事項，開展醫保經辦機構專項檢查業務核查，深化醫保數據治理。強化業務指導和支持，有序開展市區經辦人員培訓，推進醫保經辦隊伍業務能力及服務水平持續提升。

　　23.完善異地就醫結算服務。規范異地就醫備案管理，合理確定跨省異地就醫差異化報銷水平，將異地就醫人員納入本地同質化管理，提升異地就醫管理服務。壓實就醫地管理責任，加強異地就醫費用審核；充分發揮參保地協同作用，做好異地就醫費用協查，促進異地就醫規范有序。

　　24.加強醫保信息化建設。做好數據安全管理，穩步推進應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付等加強多場景經辦服務智能體建設，方便群眾就醫結算。

　　25.加強法治醫保建設，提高全系統依法行政水平。強化意識形態工作，加強新聞宣傳和輿論引導，形成工作閉環，提高醫保影響力。做好信訪工作，及時解決屬地群眾合理訴求。嚴格對外信息、網絡安全、涉密載體管理，認真做好保密工作。