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　　2024年是中華人民共和國成立75周年，是實現“十四五”規劃目標任務的關鍵之年，全市醫療保障系統要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，全面貫徹落實習近平總書記對內蒙古和醫保工作重要指示批示精神，認真落實市委八屆七次全會暨全市經濟工作會議、“兩會”和全國、全區醫保工作會議精神，堅持穩中求進工作總基調，以黨建為引領，以鑄牢中華民族共同體意識為主線，聚焦辦好兩件大事，精準發揮醫保在“三醫”協同發展和治理工作中的基礎性作用，持續兜住、兜準、兜牢民生底線，切實保障和改善民生，努力為實現我市“三高”目標貢獻醫保力量。

　　一、堅持“高標準”黨的建設，鍛造過硬醫保政治機關

　　1.?深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅定擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”。全面貫徹習近平總書記關于黨的建設的重要思想，把黨的全面領導落實到醫保工作每個環節。深化 “醫心向黨 醫保為民”黨建品牌，常態長效開展“感黨恩、聽黨話、跟黨走”群眾教育實踐活動，鞏固拓展主題教育成果，推動機關黨建高質量發展。繼續做好醫藥領域腐敗問題專項整治，嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神，注重抓早抓小，防微杜漸，加強經常性紀律教育，引導黨員干部始終繃緊廉政之弦。

　　2.牢牢把握鑄牢中華民族共同體意識這條主線。要把貫徹主線作為重大政治任務，進一步增強貫徹落實主線的意識和自覺，找準著力點，融入到各類規劃計劃中，落實到學習研究、宣傳闡釋、教育培訓等具體工作中，確保將主線貫穿于醫療保障全過程各方面。

　　二、聚焦“保基本”醫保定位，構建多層次醫療保障體系

　　3.持續鞏固拓展參保成果。積極探索參保長效激勵約束機制，鼓勵群眾連續參保繳費，積極開展“一人一檔”全民參保數據庫工作，確保完成自治區下達的41萬參保擴面目標任務，常住人口基本醫保參保率穩定在95%以上、低收入人口100%參保。聚焦新業態人員、靈活就業人員、在校學生等重點人群，分階段、分類別推進擴面繳費工作。

　　4.全面落實醫保待遇清單制度。做好職工門診特殊慢性病與門診統籌有效銜接，落實自治區統一病種范圍相關要求。按照“削減存量、遏制增量”原則，在自治區級統籌方案的指導下，穩步推進醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。

　　5.強化醫療保障托底功能。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，實現低收入人口分類資助參保全覆蓋，落實重特大疾病醫療保險和救助制度，加強高額費用預警，保障各類救助對象及時享受待遇，更好發揮醫療保障制度功能。

　　6.完善和落實生育支持措施。落實自治區生育保險待遇統一相關要求，實現生育醫療費用即時結算，推進生育津貼“免申即享”，將部分治療性輔助生殖技術項目納入醫保基金支付范圍，減輕不孕不育家庭負擔。

　　7.落實落細長期護理保險制度。進一步完善籌資、待遇享受范圍、待遇享受標準、失能等級評估標準等內容，加強長護服務體系建設，規范長護保險失能評估管理及程序，推進長護保險服務走向標準化、規范化、精細化。

　　8.健全完善基本醫保籌資和待遇調整機制。深化職工醫保門診共濟保障改革，進一步調整職工門診統籌起付標準，完善居民醫保門診統籌政策，加強居民“兩病”門診用藥保障。

　　三、深化“醫保醫療醫藥”聯動，推動醫改向縱深邁進

　　9.深入推進支付方式改革。全面貫徹落實全市衛生健康事業高質量發展1+N政策，積極推進區域總額DRG付費管理，加強協議管理、開展日常考核、定期分析調度，按期完成DRG三年行動計劃任務目標。引導確定中（蒙）醫優勢病組，擴大基礎病組范圍，支持醫院發展優勢學科、專科，鼓勵醫院開展新技術新項目。優化醫用耗材及醫療服務項目支付政策。

　　10.創新支付機制。探索從“兩病”入手，結合家庭醫生簽約開展門診按人頭付費，精神、康復按床日付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。配套出臺緊密型城市醫療集團背景下醫保支付改革政策，醫療集團內醫保資金統一使用，結余留用，引導醫療機構合理施治、提高醫療服務效率。

　　11.落實國家2023年版醫保藥品目錄，及時將新增談判藥品納入門診特殊用藥和“雙通道”管理范圍。

　　12.扎實做好藥品耗材集采工作。落實新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，做好集采中選品種協議期滿接續；發揮帶量采購優勢，進一步擴大“集采藥品進藥店”納入范圍；強化中選產品使用、供應、考核、監測等各環節管理，積極落實結余留用激勵措施，執行自治區集采產品直接結算工作機制；嚴格落實藥品耗材網上集中采購政策，配合自治區開展藥品耗材采購和掛網藥品價格專項治理，常態化開展短缺藥品價格和配送監測工作，將網采率和集采產品執行進度等指標納入定點醫療機構服務協議管理。

　　13.深化醫療服務價格改革。按照自治區安排部署，配合做好國家醫療服務價格改革省級試點工作，積極籌備啟動儀式現場會。堅持“三個60％”要求，持續做好醫療服務價格動態調整，重點關注矛盾突出的項目價格，配合自治區開展大型設備檢查價格專項治理；優先通過現有項目兼容方式，快速回應新增醫療服務項目收費需求。

　　四、突出“精細化”重要抓手，提升醫保管理服務效能

　　14.持續開展打擊欺詐騙保專項整治。配合開展好飛行檢查和“雙隨機、一公開”，按照屬地管理原則實現監督檢查全覆蓋。重點加大對定點醫療機構重復收費、分解收費、超標準收費、串換收費、超范圍支付、超限定支付、分解住院、無指征住院、體檢入院、掛床住院、使用門診統籌基金和門診慢病診療等行為的監管力度，嚴格防范推諉病人、降低服務質量等違規行為。著力查處定點藥店“進銷存”臺賬不符、套現、利用醫保基金購買生活用品、聚斂盜刷醫保卡、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務及其他違法違規行為。

　　15.持續提高非現場監管能力。深化智審系統的應用，對定點醫療機構不合理數據進行篩查，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，督促定點醫療機構加快端口改造進程，積極推進“事前、事中、事后”智能監管。建設醫保基金結算藥品監管系統，推動建立非現場監管與現場監管有機結合的監管新模式。

　　16.健全完善執法體系。嚴格落實醫療保障基金監督管理領域行政處罰裁量權制度，加強執法能力培養，嚴明紀律規矩和工作作風；加大典型案例曝光力度，強化警示震懾；按要求開展基金監管綜合評價工作。

　　17.規范經辦服務事項。全面落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單（2023版）》和《全區醫療保障經辦政務服務事項清單（2023版）》要求，調整經辦事項，精簡辦事材料，壓縮經辦時限。

　　18.提高醫保公共服務質效。進一步延伸服務網絡，完善醫保經辦一體化服務網點建設。持續優化“醫保基層服務平臺”業務功能，強化大數據賦能經辦服務，推動更多醫保公共服務事項“掌上辦”、“網上辦”、“視頻辦”；開發應用醫保“智能客服”，實現醫保政策和醫保業務線上自動問答。穩步推進“醫保一件事”、“出生第一件事”、“身后一件事”、“退休一件事”等聯辦工作，不斷優化醫保公共服務事項辦理流程。配合稅務部門落實好全區社會保險費統一征收方式改革，優化調整社會保險費申報繳納流程，確保“統模式”工作順利推進。

　　19.加強經辦隊伍專業化、規范化建設。全面貫徹落實《社會保險經辦條例》，開展全市醫療保障經辦系統“練兵比武”活動，提升經辦業務能力，持續優化醫保便民服務。

　　20.扎實開展基金核算、清算、預算管理和數據分析工作。按照國家、自治區醫保基金結算清算有關要求，強化基礎數據核對，篩查DRG結算異常情況、不穩定組結算病例等內容，組織專家評審醫療機構特病單議申請，完成2023年度結算清算工作，同時開展基金結算運行分析。扎實做好基金預算管理，完善轉移支付績效管理；按照《國家醫療保障局辦公室關于進一步明確醫療保障統計指標相關口徑的通知》要求，規范醫療保障統計口徑，積極開展統計數據分析應用。

　　21.開展異地就醫提質增效專項行動。持續優化異地就醫結算工作，進一步擴大普通門診和門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋范圍，加大政策宣傳力度，住院費用跨省直接結算率達到自治區目標。

　　22.推進醫保標準化體系建設。持續做好編碼標準動態維護，完善統一數據標準，進一步做好“兩結合三賦能”落地實施工作；推進全市定點醫藥機構全量醫保接口改造、兩定醫藥機構醫保電子憑證全流程應用工作；開展“走流程、找堵點”活動，提高醫保信息平臺應用質量，推進“三電子兩支付”便民服務，進一步完善醫保移動支付應用；嚴格執行自治區制定的各項管理制度，加強網絡和數據安全管理。

　　五、著力“動真章”強基賦能，保障醫保高質量發展

　　23.加強干部隊伍建設。優化干部育選管用，樹立選人用人的正確導向，加強教育培訓，轉變工作作風，堅決杜絕“三多三少三慢”“慢粗虛”等問題，著力建設忠誠干凈擔當的高素質醫保干部隊伍，推動醫保工作提標、提速、提效。

　　24.加強法治政府建設。認真學習貫徹習近平法治思想，嚴格落實普法責任制，扎實推進提升行政執法質量三年行動，加強執法工作人員的業務培訓，采取集中培訓、個人自學、派出去學、請進來講、以案說法等方式，快速提升執法人員的執法能力，規范行政執法行為，提高全系統依法行政水平，推動醫保工作法治化規范化。

　　25.加強新聞宣傳和輿論引導。充分運用“烏海市醫療保障局”微信公眾號、政府信息公開平臺，發布政策解讀、操作指導類信息，設計拍攝《歡歡課堂》、“秒懂醫保”等視頻，主動回應關切，有效引導預期。做好信訪、12345答復工作，及時解決屬地群眾合理訴求。

　　26.筑牢保密安全和意識形態防線。加強保密教育，健全保密規章制度，嚴格對外信息、網絡安全、涉密載體的管理，堅決杜絕失密泄密等情況發生。強化意識形態陣地管理，提高預警監測和分析研判能力，加大新興媒體、宣傳欄等陣地的監管力度，及早發現、及時報告、迅速處置異常意識形態網絡輿情。