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　　各區人民政府，市府各部門，各企事業單位：

　　經市人民政府同意，現將《烏海市長期護理保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，?認真貫徹落實。

　　烏海市長期護理保險辦法（試行）

　　第一章??總?則

　　第一條 ?為幫助長期失能人員及其家庭解決經濟、精神雙重負擔，排除后顧之憂，根據《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80?號）、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于印發自治區老齡事業發展“十三五”規劃的通知》（內政辦發〔2017〕?77?號）和《烏海市人民政府辦公廳關于制定和實施老年人照顧服務項目的實施意見》（烏海政辦發〔2018〕43號）等規定，結合實際，制定本辦法。

　　第二條 ?長期護理保險實行市級統籌，并堅持以下原則：

　　（一）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一資金管理、統一經辦流程、統一信息管理。

　　（二）長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用，單獨建賬、單獨核算、專款專用，接受審計和社會監督。

　　（三）長期護理保險采取向商業保險機構集體購買長期護理保險的方式，對重度失能人員發生的生活、醫療護理費用給予進一步保障。

　　第三條??市醫療保障局負責長期護理保險制度的制定、協議的擬定、監督管理工作和建立醫療保障專家庫；醫療保障經辦機構做好長期護理保險基金籌集、劃撥，并采用公開招標方式確定承辦長期護理保險的商業保險公司、與商業保險公司簽訂協議和考核工作；商業保險公司負責做好長期護理保險日常受理評定、費用審核、結算支付、稽核檢查、待遇審核、信息系統建設和維護、與醫護機構簽訂護理服務協議并對其進行考核等業務；民政和衛生健康部門負責對養老護理機構和醫療機構的管理，規范機構護理服務行為，不斷提高護理服務質量。

　　第二章 ?參保與繳費

　　第四條 ?長期護理保險保障范圍為我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的所有參保人員。

　　第五條 ?長期護理保險制度建立之初，參加城鎮職工基本醫療保險的標準為每人每年100元，其中大額保險基金劃撥20元/人/年，個人賬戶劃撥30元/人/年，市、區兩級財政各承擔25元;參加城鄉居民基本醫療保險的繳費標準為每人每年100元，其中統籌基金承擔20元/人/年，個人繳費30/人/年（包含在居民醫保個人繳費中），市、區兩級財政各承擔25元，籌資標準每年根據長期護理保險基金收支及運行情況由市醫療保障局進行調整。

　　第三章 ?待遇申請與評估

　　第六條 ?長期護理參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致重度失能、生活不能自理、病情基本穩定、需要長期護理的參保人員經過不少于?6 個月治療的，同時已參加基本醫療保險且連續繳費2年（含） 的參保人員即可申請長期護理保險待遇；經鑒定符合《日常生活活動能力評定量表》（附件?1）標準，評定低于?40 分（不含?40 分），且符合規定條件的，可享受長期護理保險待遇。中度失能人員及失智人群可根據長期護理保險基金運行情況適時納入長期護理保險范圍。

　　（一）申請受理。

　　重度失能人員持社會保障卡、近兩年二甲以上公立醫院住院病歷及相關材料向承辦長期護理保險的商業保險公司提出申請，并填寫《烏海市長期護理保險待遇申請表》（附件?2）。

　　（二）評估認定。

　　1.由商業保險公司評估小組進行初審評估，在對申請人進行失能評定期間，需對申請人生活自理情況進行評定，在鄰里、社區等一定范圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄。經初審認定符合條件的，由醫療保障經辦機構隨機抽取至少2名專家和商業保險公司專業評估人員進行現場復核認定。達到條件的，發放《烏海市長期護理保險待遇資格證》，自發證之日起享受護理保險待遇。

　　2.由商業保險公司負責長期護理保險待遇資格審核，年審時間為每年12月，年審通過的，加蓋審核公章，享受下一年長期護理待遇。

　　（三）申請復核。

　　申請人對評定結果有異議的，可在收到評定結果10個工作日內，向商業保險公司提出復核申請，由醫療保障經辦機構和商業保險公司組織復核評定，復核評定結果為最終評定結果。

　　第七條 ?入住定點醫療機構接受護理服務的參保人員需符合以下情形之一：

　　（一）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

　　（二）需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的；

　　（三）因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；

　　（四）患各種嚴重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長期支持治療的。

　　（五）終末期惡性腫瘤（呈惡變質狀態）且存在較高醫療技術支持需求的；

　　第八條 ?入住養老機構接受護理服務的參保人員需符合以下情形之一：

　　（一）患有以下慢性?。耗X卒中后遺癥（至少一側下肢肌力為0-3級）、帕金森氏病（重度）、老年性癡呆（重度）、重癥類風濕性關節炎晚期（多個關節嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質狀態）；

　　（二）需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置換管等各種管道的；

　　（三）高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重?。?/span>

　　（四）患其他嚴重慢性病、意外傷害等導致全身癱瘓、截癱。

　　第九條 ?居家和上門護理服務項目包括醫療護理和生活護理兩個方面，護理服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥床與安全照料、病情觀察、心理安慰、康復照護、臨床醫用管理照護及臨終關懷等，具體服務內容由醫療保障局另行制定標準。

　　第十條 ?下列費用不納入長期護理保險基金支付范圍

　　（一）屬于基本醫療保險、工傷保險、生育保險基金支付的；

　　（二）應由第三人依法承擔的；

　　（三）已納入殘疾人保障、軍隊傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規定范圍的護理費用；

　　（四）未經定點醫護機構批準到定點醫護機構以外發生的費用；

　　（五）法律法規規定的其他不予支付的費用。

　　第四章 ?待遇享受

　　第十一條 ?護理保險待遇不設起付線，按日定額管理，定額以內的費用，由長期護理保險基金根據參保人員類型按比例支付。辦理長期異地居住的人員暫不享受長期護理保險待遇。

　　（一）參保人員在定點醫療機構接受護理服務的按每人每日定額80元。

　　（二）參保人員在養老護理服務機構接受護理服務的按每人每日定額60元。

　　（三）參保人員接受協議機構上門護理服務或居家護理服務的按每人每日定額40元。

　　（四）城鎮職工、城鄉居民參保人員由長期護理保險基金支付70%。

　　（五）支付標準視基金運行情況適時調整。

　　第十二條 ?參保人員憑本人社會保障卡接受護理服務機構護理服務，護理服務費用通過社會保障卡聯網結算。護理服務費用中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人與定點護理服務機構結算；應由長期護理保險基金支付的費用，由承辦長期護理保險的商業保險機構與定點護理服務機構按月結算。

　　第五章 ?費用結算

　　第十三條 ?醫療保障經辦機構于每年?4?月底前將所籌集資金的80%一次性劃轉承辦長期護理保險的商業保險公司，其余20%作為年度考核預留款，經年終考核后視考核情況再予結算。

　　第十四條 ?長期護理保險遵循收支平衡、保本微利原則，盈利率控制在5%以內，并將盈利率作為招標內容之一，超出預定盈利率部分全部返還基金。出現政策性虧損時，經專業機構審核，5%之內由承辦商業保險機構自付，超出5%以上部分由基金予以彌補，并在下一年由市醫療保障局通過調整相關政策和加強管理加以解決。

　　第六章 ?服務機構管理

　　第十五條 ?我市定點醫療機構、社區衛生服務中心、養老服務機構，設置符合規定的護理病區和護理床位的，均可申請為定點護理服務機構。經營規模較大、有資質的護理服務人員數量較多，能提供符合護理標準服務的企業，也可申請為定點護理服務機構，提供居家護理服務。

　　第十六條 ?商業保險公司與定點醫護機構實行協議管理，簽訂服務協議，并按照協議規定提供長期護理服務。服務過程中要規范各項服務內容，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴，突出對參保患者的人文關懷，盡可能地為參保患者提供適宜、安寧的護理服務。

　　第十七條 ?定點醫護機構對撥付的護理費用應統籌使用，并嚴格按照協議內容和標準提供護理服務，不得以任何理由推諉和限制參保人員合理的護理需求。定點醫護機構應按照在床期間實際發生的項目與參保人員結算個人自付部分，不得虛增項目或收取已由長期護理保險資金支付的項目費用。

　　第七章??罰則

　　第十八條 ?商業保險公司對定點醫護機構服務情況進行監督檢查和考核時，定點醫護機構應積極配合，及時、準確、完整提供相關材料。商業保險公司在業務工作和考核中發現的問題，應及時向醫療保障經辦機構溝通協調。商業保險公司隱瞞不報的，由醫療保障經辦機構按協議有關規定處理。