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各區醫療保障局，機關各科室、局屬各中心：

　　根據《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》(內醫保發〔2024〕12號)和《轉發國家醫療保障局辦公室關于推進落實<國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見>的通知》(內醫保辦發〔2024〕39號)文件精神，現就進一步完善我市醫療保險相關政策通知如下。

　　一、擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍

　　擴大個人賬戶使用范圍，支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女)參加居民醫保個人繳費和已參保近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。

　　二、調整大病保險待遇

　　(一)擴大報銷范圍。醫用耗材經基本醫療保險按規定報銷后，個人自付部分納入大病保險報銷范圍。

　　(二)設置年度最高支付限額。一個年度內，職工、城鄉居民大病保險最高支付限額為40萬元。

　　三、調整失業人員醫療保險待遇

　　自2025年起，領取失業金人員通過失業保險基金代繳職工基本醫療保險(含生育保險)費，按照上年度自治區全口徑城鎮 單位就業人員平均工資的100%為繳費基數，繳費比例調整為8.5%(含生育保險費率0.5%),領取失業金人員與參保職工享受同等醫療保險、生育保險待遇(含生育津貼)。

　　四、明確參保激勵約束政策

　　自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，在城鄉居民大病保險最高支付限額40萬元的基礎上提高3000元；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年開始提高大病保險最高支付限額3000元；連續參保激勵和?零報銷激勵，累計提高總額不超過大病保險最高支付限額的20%。居民發生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。自2025年起，除新生兒、困難人群、當年接收安置的退役軍人及其隨調隨遷的配偶和子女等特殊群體外，對未在居民醫保集中征繳期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇 等待期之和不少于6個月。繳費參照我市當年的個人繳費標準，斷保期間發生的醫療費用不納入醫療保險統籌基金支付范圍。

　　五、大學生參保政策

　　自2025年起，對全日制普通高等學校學生(以下簡稱大學生)以學校為單位統一辦理參保登記手續，整體參保繳費。新入學大學生首次在烏海參保繳費的，醫保待遇享受期從繳費之日起至次年12月31日。

　　六、工作要求

　　各級醫保部門要高度重視全民參保工作，確保各項政策平穩落地，確保基金安全平穩可持續運行。全力抓好擴面工作，加強參保繳費宣傳力度，實現參保規模穩中有升、參保質量不斷提高。進一步優化服務流程，提升服務質量，確保參保人員能夠便捷、高效地享受各項醫保待遇。政策執行過程中，如遇特殊情況或問題及時向市醫療保障局反饋。

　　24-12-11 《烏海市醫療保障局關于進一步完善烏海市醫療保險相關政策的通知》.pdf

政策解讀：91udzZmYcAa6BURTdgJN2A