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各區醫療保障局，市醫保中心，各定點醫療機構：

? ? 為保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫、減輕費用負擔、節約醫保基金、提高醫療資源利用效率，按照《關于完善內蒙古自治區門診特殊用藥管理工作的通知》（內醫保辦發〔2020〕15號文件要求，經研究決定進一步完善我市醫療保險門診特殊用藥管理，具體事宜通知如下：

? ? 一、門診特殊用藥范圍

? ? 治療重特大疾病及罕見病等臨床必需，療效確切，治療周期長，適合門診或藥店供應保障，已通過談判機制納入國家基本醫療保險支付范圍，尚未納入門診慢性病保障范圍或保障不足的藥品。第一批門診特殊用藥品種及限制使用范圍等詳見附件。市醫療保障局將根據自治區相關政策及時調整門診特殊用藥范圍。

? ? 二、保障對象

? ? 參加烏海市基本醫療保險，符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。

? ? 三、待遇標準

? ? 門診特殊用藥定點醫療機構暫定為我市二級及以上醫療機構。門診特殊用藥年度起付標準為三級醫院800元、二級醫院700元，一個年度內發生的統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由統籌基金支付的費用，城鎮職工按 75%、城鄉居民按65%支付。門診用藥管理藥品支付費用納入我市基本與大額互助醫療年度最高支付限額管理，個人自付部分不納入大病保險報銷范圍，患者住院期間不能重復享受門診慢性病及門診特殊用藥相關待遇。門診用藥管理藥品待遇標準將根據自治區相關政策、基金運行情況、籌資水平等因素適時調整。參保患者因治療所需按規定申請獲得藥品生產企業或慈善合作機構無償提供的藥品，由生產企業負責落實，醫療保險不再支付相關費用。

? ? 四、服務管理

? ? （一）實行門診特殊用藥待遇資格備案制。參保患者經診斷確需使用門診特殊用藥治療，須向市區醫保經辦機構提出申請，資格審核通過后，可享受門診特殊用藥待遇，下一年度無變更用藥的患者可以繼續享受門診特殊用藥待遇。參保患者一個醫保結算年度內因治療必須更換門診特殊用藥或同時使用兩種及兩種以上門診特殊用藥，應重新進行待遇資格備案，經審核同意后相關門診特殊用藥費用納入具體醫保支付。異地就醫患者暫不享受門診特殊用藥待遇。

? ? （二）實行門診特殊用藥責任醫師負責制。門診特殊用藥責任醫師由定點醫療機構報醫保經辦機構備案同意，由二級及以上醫療機構相關專業中級以上職稱的醫師擔任。門診特殊用藥責任醫師的分布和數量要綜合考慮參保患者就醫便捷性和醫保管理需要合理確定。責任醫師負責對參保患者治療各階段的醫療服務，包括診斷、開具處方、隨診跟蹤；負責參保患者病情發展后續用藥的評估確認；負責對參保患者門診特殊用藥治療流程的宣教、咨詢。門診特殊用藥責任醫師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。

? ? 五、工作要求

? ? （一）醫保經辦機構要按照自治區要求建立參保人員門診特殊用藥待遇準入、退出機制，市區醫保經辦機構落實門診特殊用藥責任醫師制，及時受理患者申請，縮短審核備案周期，方便參保患者就醫用藥。

? ? （二）門診特殊用藥需嚴格按照《國家醫保局、國家衛生健康委關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（醫保發〔2019〕73號）中規定的適應癥、支付標準，以及藥品使用說明書規定用量予以支付。

? ? （三）門診特殊用藥費用暫不計入醫療機構醫保費用總額控制指標。
????（四）市區醫療保障局及醫保經辦機構要加大宣傳力度，提升政策知曉度，做好政策解釋工作。

? ? 本通知自印發之日起執行。

附件：內蒙古自治區第一批門診特殊用藥目錄

2020年9月21日

文件：11-9.21關于完善基本醫療保險門診特殊用藥管理工作的通知.pdf